Коли ви приїжджаєте до Едмонтона та реєструєтесь у системі Alberta Health Care Insurance Plan, одним з найважливіших питань, яке виникає, є розуміння того, які саме медичні послуги покриваються цією системою. Багато новоприбулих помилково вважають, що AHCIP покриває абсолютно всі види медичних послуг та лікування, оскільки це державна система охорони здоров'я. Однак реальність така, що хоча AHCIP і є однією з найбільш щедрих провінційних систем охорони здоров'я в Канаді, вона не покриває всі види лікування.
Розуміння того, що покривається AHCIP і що не покривається, є критично важливим для планування вашого бюджету на охорону здоров'я та прийняття рішення про те, чи потрібно вам додаткове приватне страхування. У цій статті ми детально розглянемо, які види лікування покриваються AHCIP повністю, які покриваються частково, і які взагалі не покриваються. Ми також обговоримо, чому деякі послуги не покриваються та які варіанти у вас є для отримання покриття для непокритих послуг.
Основний принцип покриття AHCIP: Медична необхідність
Перш ніж ми почнемо розглядати конкретні види лікування, важливо зрозуміти основний принцип, який визначає, чи покриває AHCIP ту чи іншу медичну послугу. Цей принцип називається медичною необхідністю. AHCIP покриває тільки ті медичні послуги, які вважаються медично необхідними.
Медична необхідність визначається вашим лікарем. Якщо ваш лікар вважає, що певна процедура, тест або лікування є медично необхідними для діагностики, лікування або запобігання захворювання чи травми, то ці послуги будуть покриті AHCIP. Однак якщо процедура або лікування вважаються косметичними, елективними або не обов'язковими з медичної точки зору, вони не будуть покриті.
Це означає, що навіть якщо певна процедура може покращити вашу якість життя або зробити вас щасливішими, якщо вона не є медично необхідною, вам доведеться платити за неї самостійно або через приватне страхування. Наприклад, косметична хірургія, така як підтяжка обличчя або збільшення губ, не покривається AHCIP, оскільки вона не є медично необхідною. Однак якщо та ж процедура виконується з медичних причин, наприклад, реконструкція обличчя після травми або опіку, вона може бути покрита.
Послуги, які повністю покриваються AHCIP
Тепер давайте розглянемо детально, які види лікування та медичних послуг повністю покриваються AHCIP. Ці послуги не коштують вам нічого в момент отримання, якщо ви маєте дійсну картку AHCIP.
Відвідування лікарів
Усі відвідування лікарів, які є медично необхідними, повністю покриваються AHCIP. Це включає консультації з сімейним лікарем, візити до клініки невідкладної допомоги, консультації з лікарем-спеціалістом та телемедицину. Ви не платите жодних комісійних за консультацію, обстеження або направлення до спеціаліста. Це одна з найбільших переваг системи AHCIP.
Коли ви відвідуєте свого сімейного лікаря для планового огляду, діагностики симптомів або отримання рецепта, ви просто показуєте свою картку AHCIP, і лікар виставляє рахунок безпосередньо провінційному уряду. Те саме стосується відвідувань спеціалістів, таких як кардіологи, ендокринологи або гастроентерологи. Однак важливо зазначити, що для відвідування більшості спеціалістів вам потрібне направлення від вашого сімейного лікаря.
Госпіталізація та стаціонарне лікування
AHCIP повністю покриває всі медично необхідні госпіталізації та стаціонарне лікування. Це включає перебування в лікарні, операційну, палату інтенсивної терапії, їжу та всі медикаменти, які вам дають у лікарні. Ви не платите за ліжко в лікарні, їжу, лікування або ліки, поки ви перебуваєте в лікарні.
Однак важливо зазначити, що AHCIP покриває тільки стандартні палати в лікарні. Якщо ви хочете приватну або напівприватну палату, вам доведеться платити додаткову плату, якщо тільки приватна палата не є медично необхідною. Медична необхідність приватної палати визначається лікарем і зазвичай стосується випадків, коли пацієнт має інфекційне захворювання, яке може поширитися на інших пацієнтів, або коли пацієнт потребує особливого догляду.
Хірургічні операції
Усі хірургічні операції, які є медично необхідними, повністю покриваються AHCIP. Це включає як екстрені операції, так і планові операції. Вам не потрібно платити за саму операцію, операційну, анестезію або реабілітацію після операції, якщо вона проводиться в лікарні.
AHCIP також покриває деякі спеціалізовані хірургічні процедури, такі як баріатрична хірургія для людей, які відповідають критеріям програми Weight Wise, та операції з підтвердження статі для людей, затверджених за програмою Gender Reaffirming Surgery Program в Альберті.
Діагностичні послуги
AHCIP повністю покриває всі медично необхідні діагностичні послуги. Це включає рентгенівські знімки, комп'ютерну томографію (CT), магнітно-резонансну томографію (MRI), лабораторні тести та аналізи крові. Усі ці послуги безплатні, якщо вони проводяться в лікарні або рекомендуються лікарем як медично необхідні.
Однак важливо зазначити, що якщо ви вирішите пройти діагностичний тест у приватній клініці, а не в лікарні або клініці, що фінансується провінцією, вам доведеться платити за цей тест самостійно. Наприклад, якщо ви хочете зробити MRI у приватній клініці, щоб уникнути довгого очікування в публічній системі, вам доведеться заплатити за цей MRI самостійно.
Невідкладна допомога
Усі візити до відділення невідкладної допомоги в лікарні повністю покриваються AHCIP. Якщо ви маєте медичну невідкладну ситуацію, таку як серцевий напад, інсульт, важка травма або інша загрозлива для життя ситуація, ви можете піти до відділення невідкладної допомоги будь-якої лікарні в Альберті, і вам не доведеться платити за лікування.
Пологи та догляд за новонародженими
AHCIP покриває всі медично необхідні послуги, пов'язані з вагітністю та пологами. Це включає передпологові візити до лікаря, ультразвукові дослідження, призначені лікарем, пологи в лікарні, кесарів розтин та післяпологовий догляд у лікарні. Якщо ви народжуєте в лікарні, вам не доведеться платити за догляд, який ви отримуєте під час пологів або після них.
Однак є деякі послуги, пов'язані з вагітністю, які не покриваються AHCIP. До них належать приватні палати в лікарні (якщо вони не є медично необхідними), послуги доули та елективні 3D ультразвукові дослідження, які не призначаються лікарем.
Психіатрична допомога
AHCIP покриває консультації з психіатром. Психіатр — це лікар, який спеціалізується на діагностиці та лікуванні психічних захворювань. Психіатри можуть призначати ліки та надавати медичну допомогу для лікування таких станів, як депресія, тривожність, біполярний розлад, шизофренія та інші психічні захворювання.
Однак важливо зрозуміти різницю між психіатром і психологом. Психіатр — це лікар з медичним дипломом, який може призначати ліки. Психолог — це спеціаліст з психічного здоров'я з докторським ступенем у психології, але він не є лікарем і не може призначати ліки. AHCIP покриває візити до психіатра, але не покриває візити до психолога, консультанта або психотерапевта.
Імунізація та скринінгові програми
AHCIP покриває багато імунізацій та скринінгових програм для здоров'я населення. Це включає щеплення від грипу, вакцини проти COVID-19, тести на туберкульоз, програми скринінгу раку (мамографія, PAP-тести) та інші профілактичні послуги.
Послуги, які частково покриваються AHCIP
Є кілька видів медичних послуг, які AHCIP покриває тільки частково. Це означає, що AHCIP оплачує частину вартості послуги, але вам або вашому приватному страховику доведеться оплачувати різницю.
Офтальмологічні послуги (огляд очей)
AHCIP частково покриває офтальмологічні послуги, але покриття залежить від вашого віку. Діти віком до 18 років та дорослі віком 65 років і старше можуть отримати один повний огляд очей на рік безплатно. Для дорослих віком від 19 до 64 років офтальмологічні послуги не покриваються AHCIP, якщо тільки вони не є медично необхідними через захворювання або травму очей.
Якщо ваш огляд очей коштує більше, ніж сума, яку покриває AHCIP, офтальмолог може стягнути з вас додаткову плату. Практикуючі лікарі зобов'язані обговорювати вартість з пацієнтами перед наданням послуги.
Подологічні послуги (догляд за ногами)
AHCIP надає часткове покриття для деяких подологічних послуг за базовою програмою подіатрії до максимуму 250 доларів на рік (з 1 липня до 30 червня). Подологи можуть стягувати додаткову плату за ці послуги понад те, що покриває AHCIP.
Альбертці також мають право на повне покриття послуг, наданих подіатричним хірургом в лікарні Альберти або в нелікарняному хірургічному закладі, що має контракт з Alberta Health Services. Для доступу до послуг подіатричних хірургів, які мають контракт з Alberta Health Services, потрібне направлення від лікаря.
Стоматологічна та щелепно-лицева хірургія
AHCIP надає часткове покриття для деяких спеціалізованих стоматологічних, оральних та щелепно-лицевих хірургічних послуг. Це включає хірургію переломів щелепи, хірургію раку ротової порожнини та екстрену травму, яка вимагає операційної.
Однак звичайна стоматологічна допомога, така як чищення зубів, пломбування, коронки, мости, протези та брекети, не покривається AHCIP.
Послуги, які взагалі не покриваються AHCIP
Тепер давайте розглянемо види лікування та медичних послуг, які взагалі не покриваються AHCIP. Для цих послуг вам доведеться платити самостійно або через приватне страхування.
Рецептурні ліки поза лікарнею
Одним з найбільших пробілів у покритті AHCIP є те, що програма не покриває рецептурні ліки, отримані поза лікарнею. Якщо вам потрібні регулярні ліки для лікування хронічного захворювання, такого як високий кров'яний тиск, діабет, астма або депресія, вам доведеться платити за ці ліки самостійно.
Однак Альберта має кілька додаткових програм, які можуть допомогти з вартістю ліків. Це включає Coverage for Seniors Program для людей віком 65 років і старше та Non-Group Coverage Plan для осіб без страхування від роботодавця. Ці програми зменшують вартість хронічних ліків, але AHCIP сама по собі не покриває рецептурні ліки.
Стоматологічна допомога загального призначення
Стоматологічна допомога загального призначення не покривається AHCIP. Це включає чищення зубів, пломбування, коронки, мості, протези, брекети, відбілювання зубів та видалення зубів мудрості (якщо це не виконується в лікарні як частина більш складної процедури). Якщо у вас є проблеми зі здоров'ям зубів, вам потрібно буде придбати приватне стоматологічне страхування або платити за послуги зі своєї кишені.
Для людей з низьким доходом або для літніх людей є деякі програми допомоги, такі як Dental and Optical Assistance for Seniors Program, які можуть допомогти з вартістю стоматологічної допомоги.
Окуляри та контактні лінзи
AHCIP не покриває вартість окулярів, контактних лінз або лазерної хірургії очей. Якщо вам потрібні нові окуляри або контактні лінзи, вам доведеться платити за них самостійно або через приватне страхування.
Слухові апарати
Слухові апарати не покриваються AHCIP. Якщо ви потребуєте слухового апарата, це може бути дуже дорогим, і вам потрібно буде придбати приватне страхування або платити за нього самостійно. Однак існує програма Alberta Aids to Daily Living, яка може надати деяку допомогу для слухових апаратів для людей, які відповідають певним критеріям.
Фізіотерапія
Загалом, фізіотерапія не покривається AHCIP. Однак є деякі винятки. Якщо ви потребуєте фізіотерапії внаслідок перелому кістки або ускладнень після операції (особливо ортопедичної операції, такої як заміна стегна або коліна), фізіотерапія може бути покрита Alberta Health Services.
Станом на березень 2022 року Alberta Health Services розширила покриття фізіотерапії для людей, які мають перелами або недавно перенесли ортопедичну операцію. Ви можете записатися на прийом до клініки у каталозі AHS, якщо перелом або операція сталися протягом останніх 12 тижнів. Направлення не потрібне.
Однак якщо вам потрібна фізіотерапія через розтягнення, тендиніт або спрейн, вона, ймовірно, не буде покрита AHCIP, і вам доведеться платити через приватне страхування або зі своєї кишені.
Хіропрактика, масажна терапія та акупунктура
AHCIP не покриває послуги хіропрактиків, масажних терапевтів, акупунктуристів, гомеопатів, дієтологів або інших альтернативних медичних практиків. Якщо ви хочете отримати ці послуги, вам потрібно буде платити за них самостійно або через приватне страхування.
Багато роботодавців пропонують розширені плани медичного страхування, які покривають деякі з цих послуг до певного ліміту на рік. Наприклад, ваш план може покривати до 500 доларів на рік для хіропрактики або до 300 доларів на рік для масажної терапії.
Психологічна допомога та консультування
Як ми вже згадували раніше, AHCIP покриває візити до психіатра, але не покриває візити до психолога, консультанта, психотерапевта або соціального працівника. Якщо вам потрібна психологічна допомога або консультування, вам доведеться платити за ці послуги самостійно або через приватне страхування.
Однак існують деякі програми з низькою вартістю або безплатні програми консультування, доступні через громадські організації, релігійні групи або служби психічного здоров'я Alberta Health Services для людей у кризі.
Амбулаторні послуги
Одним з найбільш несподіваних пробілів у покритті AHCIP є те, що амбулаторні послуги не повністю покриваються. Якщо вам потрібна амбулансу для перевезення до лікарні або між лікарнями, AHCIP може частково покрити вартість, однак у вас може залишитися значний рахунок.
Типова вартість наземної амбуланси в Альберті становить від 250 до 385 доларів. Авіаперевезення коштує 600 доларів або більше. Винятками є літні люди (частково покривається) та медичне перевезення між лікарнями, яке повністю покривається.
Косметична хірургія
Косметична хірургія не покривається AHCIP, якщо вона не вважається медично необхідною лікарем. Приклади непокритих косметичних процедур включають підтяжку обличчя, збільшення губ, ботокс, ліпосакцію, реверсування вазектомії, абдомінопластику (підтяжку живота, якщо вона не є медично необхідною) та більшість процедур зменшення грудей (маммопластика).
Однак якщо косметична процедура вважається медично необхідною лікарем, вона може бути покрита. Наприклад, паннікулектомія (підтяжка живота для видалення надлишкової шкіри після масивної втрати ваги) може бути покрита, якщо надлишкова шкіра викликає медичні проблеми, такі як інфекції або проблеми з мобільністю.
Вакцини для подорожей
Вакцини, необхідні для подорожей в інші країни, не покриваються AHCIP. Якщо ви плануєте подорожувати до країни, де потрібні спеціальні вакцини, такі як вакцина проти жовтої лихоманки, гепатиту А або малярії, вам доведеться платити за ці вакцини самостійно.
Протези, ходунки та інші допоміжні пристрої
AHCIP не покриває вартість медичних і хірургічних приладів, протезів, засобів пересування, інвалідних візків та інших допоміжних пристроїв. Однак існує програма Alberta Aids to Daily Living, яка може надати деяку допомогу для цих предметів для людей, які відповідають певним критеріям.
Покриття поза межами Альберти
Якщо ви подорожуєте до іншої провінції в Канаді, ваша картка AHCIP буде прийнята в більшості лікарень і офісів лікарів. Альберта має взаємні угоди з усіма провінціями та територіями щодо страхових лікарняних послуг. Ви можете отримати страхові медичні послуги в будь-якій публічно фінансованій або загальній лікарні в Канаді.
Однак важливо знати, що вам будуть відшкодовані тільки послуги, які були б покриті AHCIP в Альберті. Якщо послуга не покривається AHCIP в Альберті, вона не буде покрита поза Альбертою.
Якщо ви вирішите отримати лікування в приватному закладі в іншій провінції або території, ви несете відповідальність за оплату вартості лікарських послуг понад суму, покриту AHCIP. Ви також несете відповідальність за оплату збору за заклад, включаючи лабораторні послуги, MRI та проживання.
Покриття поза межами Канади
AHCIP покриває тільки обмежені лікарські та лікарняні витрати поза межами Канади. Якщо ви отримуєте медичну або лікарняну допомогу поза межами Канади, ви будете нести відповідальність за оплату різниці між сумою, стягнутою, та сумою, яку вам відшкодує AHCIP.
Якщо ви претендуєте на покриття за AHCIP, вам все одно доведеться заплатити постачальнику медичних послуг. Потім ви можете подати заяву до офісу AHCIP для відшкодування прийнятних витрат на охорону здоров'я поза країною. Відшкодування видається тільки в канадських доларах.
Вам настійно рекомендується мати додаткове туристичне медичне страхування, коли ви подорожуєте поза межі Альберти або Канади.
Додаткові програми покриття в Альберті
Крім AHCIP, Альберта пропонує кілька додаткових програм покриття, які можуть допомогти з витратами, які не покриває AHCIP.
Coverage for Seniors Program
Ця програма надає додаткове покриття для жителів Альберти віком 65 років і старше. Вона допомагає покрити вартість рецептурних ліків, деяких стоматологічних послуг, послуг оптики та субсидій на амбуланцію.
Non-Group Coverage Plan
Ця програма призначена для осіб без страхування від роботодавця. Вона допомагає покрити вартість рецептурних ліків, лікарняного розміщення та діабетичних приладів.
Alberta Child Health Benefit
Ця програма надає допомогу сім'ям з низьким доходом для покриття вартості охорони здоров'я дітей.
Dental and Optical Assistance for Seniors Program
Літні люди з низьким або помірним доходом можуть мати право на деякі пільги за програмою допомоги зі стоматології та оптики для літніх людей.
Чому приватне страхування важливе
Враховуючи всі пробіли в покритті AHCIP, багато альбертців вибирають придбання приватного медичного страхування для покриття послуг, які не покриває AHCIP. Приватне страхування може покривати рецептурні ліки, стоматологічну допомогу, послуги оптики, фізіотерапію, хіропрактику, масажну терапію, психологічне консультування та багато інших послуг.
Багато роботодавців пропонують групове медичне страхування як частину пакету пільг для співробітників. Якщо у вас є доступ до страхування від роботодавця, це, як правило, найдешевший спосіб отримати розширене покриття. Якщо у вас немає страхування від роботодавця, ви можете придбати індивідуальне або сімейне медичне страхування від приватних страхових компаній.
Вартість приватного страхування може варіюватися в широких межах залежно від рівня покриття, який ви вибираєте, але зазвичай становить від 50 до 300 доларів на місяць для окремої особи або від 100 до 600 доларів на місяць для сім'ї.
Висновок: AHCIP є міцною основою, але не покриває все
Alberta Health Care Insurance Plan забезпечує міцну основу медичного покриття для жителів Едмонтона та всієї провінції Альберта. Програма покриває всі медично необхідні лікарські та лікарняні послуги, включаючи консультації з лікарями, госпіталізацію, хірургічні операції, діагностичні тести та невідкладну допомогу. Це дає вам спокій, знаючи, що якщо у вас виникне серйозна медична проблема, ви отримаєте необхідне лікування без величезних рахунків.
Однак важливо розуміти, що AHCIP не покриває всі види лікування та медичних послуг. Програма не покриває рецептурні ліки поза лікарнею, стоматологічну допомогу, послуги оптики, слухові апарати, фізіотерапію, хіропрактику, психологічне консультування та багато інших послуг. Для цих послуг вам потрібно буде або платити зі своєї кишені, або придбати приватне медичне страхування.
Розуміння того, що покриває та що не покриває AHCIP, допоможе вам краще планувати ваші витрати на охорону здоров'я та приймати обґрунтовані рішення про те, чи потрібно вам додаткове приватне страхування. Якщо у вас є хронічні захворювання, які вимагають регулярних ліків, або якщо ви хочете мати доступ до послуг, таких як стоматологічна допомога або фізіотерапія, настійно рекомендується придбати додаткове приватне страхування.
Нарешті, якщо ви плануєте подорожувати поза межі Канади, обов'язково придбайте туристичне медичне страхування, оскільки покриття AHCIP поза Канадою дуже обмежене.